กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.นำเสนอสถานการณ์ข้อมูลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ซึ่งคำนวณจากผล CVD Risk มากกว่า 20% มาวางแผนแก้ไขปัญหาการปรับเปลี่ยน และติดตามพฤติกรรมการดูแลตนเองแบบมีส่วนร่วม ในทีมสหสาขา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาวิเศษ

2.เตรียมกลุ่มเป้าหมาย ที่มีค่า CVD Risk มากกว่า 20% เพื่อเข้าร่วมโครงการ

3.ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

4.จัดกิจกรรมอบรม/ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเสี่ยงโรคแทรกซ้อนเบาหวาน

5.ติดตามประเมินผลระดับไขมันในเลือด ระดับความดันโลหิต ของผู้ป่วย เพื่อประเมินการดูแลตนเองของผู้ป่วย

6.ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้มารับบริการในคลินิกตามนัด และผู้ป่วยที่ควบคุมอาการของโรคไม่ได้