กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร

ที่ 8/64
วันที่ 7 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลตำบลกำแพงเพชร จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลตำบลกำแพงเพชร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลตำบลกำแพงเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 555,064.58 บาท (ห้าแสนห้าหมื่นห้าพันหกสิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา จันทรน้อยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 70,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ พัฒนายิ่งเจริญปลัดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัช แก้วสว่างนายกเทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัช แก้วสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 70,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 70,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาถ อนันต์นาถวิรุฬผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน