กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ที่ 4/2564
วันที่ 29 เมษายน 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมหัศจรรย์ 1,000 วันแรกของชีวิตตำบลกะดุนง ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะดุนง จำนวน 40,125.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะดุนง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,125.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะดุนง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 375,054.57 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าพันห้าสิบสี่บาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาตรีนี อาเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบราเฮง สะอิประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,125.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกะดุนง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน