กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 20/2564
วันที่ 11 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อโควิด-19 ระลอกเมษายน 2564 ม.4 บ้านป่าบากออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อ.ส.ม.หมู่ที่ 4 บ้านป่าบากออก จำนวน 33,690.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อ.ส.ม.หมู่ที่ 4 บ้านป่าบากออก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,690.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อ.ส.ม.หมู่ที่ 4 บ้านป่าบากออก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 408,345.40 บาท (สี่แสนแปดพันสามร้อยสี่สิบห้าบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ ไชยเขียวรองปลัดอบต.ทุ่งนารี รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,690.00 บาท (สามหมื่นสามพันหกร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อ.ส.ม.หมู่ที่ 4 บ้านป่าบากออก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,690.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,690.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน