กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบี

ที่ 5/2560
วันที่ 16 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ต.ยาบี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ยาบี จำนวน 40,500.00 บาท (สี่หมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ยาบี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประพันธ์ ทองมณีการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายประพันธ์ทองมณีการ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 735,330.84 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นห้าพันสามร้อยสามสิบบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอหิบะห์วานิผู้ช่วยเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจระเหมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประพันธ์ทองมณีการปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะห์เจะปอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10531090
ลงวันที่ 16 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายประพันธ์ ทองมณีการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 0820165648
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะห์เจะปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยาบี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจระเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใจระเหมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน