โครงการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน(อสม.รพ.สต.ตะโหมด)
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน(อสม.รพ.สต.ตะโหมด) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.ตะโหมด จำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.ตะโหมด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ......................................................... จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 353,841.63 บาท (สามแสนห้าหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบเอ็ดบาทหกสิบสามสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,450.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,450.00 บาท
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,450.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ .........................................................
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ