กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา

ที่ 13/2564
วันที่ 19 กรกฎาคม 2021

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบือซูร่วมใจ ปลอดไข้มาลาเรีย ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบือซู จำนวน 24,200.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านบือซู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,200.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านบือซู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารีฮัล มะยี
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,198,612.93 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นแปดพันหกร้อยสิบสองบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเจะสุกรี เจะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสอาด สลีมินปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด สลีมินปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวอฟอร์ มะแตหะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,200.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพบ้านบือซู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404342
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลวอฟอร์ มะแตหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นางอรนุช อินทชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจะสุกรี เจะมะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน