กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ชั้นเตรียมการ ๑.สำรวจกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยเรื้อรังในพื้นที่ ๒. ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์และกิจกรรมโครงการร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุข เพื่อวางแผนการดำเนินกิจกรรมต่างๆ ขั้นดำเนินงาน ๓. ดำเนินกิจกรรม ดังนี้ ๓.๑ กิจกรรมให้ความรู้ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงป้องกันภาวะแทรกซ้อน และแลกเปลี่ยน เรียนรู้เรื่องโรคเรื้อรัง การดูแลตนเองขณะเป็นโรคแก่ผู้ป่วย หลังจากสรุปปัญหาและปัจจัยเสี่ยงในการปฏิบัติตัวต่าง ๆ ประกอบด้วย การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับโรค พยาธิสภาพของโรค การดำเนินของโรค รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด ขึ้นกับผู้ป่วยและประชาสัมพันธ์อาการแทรกซ้อนที่ต้องพบแพทย์ ๓.๒ เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและควบคุมความดันโลหิต ได้ไม่ดี สำรวจพฤติกรรมตนเองในเรื่องการปฏิบัติตัวดูแลตนเองในแต่ละวันขณะอยู่บ้าน เช่น การรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย วิเคราะห์พฤติกรรมการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยที่ผ่านมา 6 สัปดาห์ เพื่อให้ผู้ป่วยวิเคราะห์หาสาเหตุและปัจจัย ที่ส่งเสริมให้เกิดปัญหาทางสุขภาพและร่วมกันสรุปปัญหาในแต่ละด้านของผู้ป่วยในภาพรวม ๓.๓ ค้นหาบุคคลตัวอย่างในการควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ดี
ขั้นติดตามและประเมินผล ๔. สรุปและประเมินผลติดตามการปฏิบัติตัวและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วย โดยการสุ่มตรวจ และติดตาม จำนวน ๒ ครั้งห่างกัน 6 สัปดาห์ โดยใช้วิธีการพูดคุยร่วมกับสังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วยในแต่ละครั้ง พร้อมให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพิ่มเติมในรายที่ยังปฏิบัติตัวไม่เหมาะสม