กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง

ที่ 06/2564
วันที่ 2 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 บ้านคลองประดู่ หมู่ที่ 4 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่ที่ 4 บ้านคลองประดู่ จำนวน 99,095.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่ที่ 4 บ้านคลองประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,095.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่ที่ 4 บ้านคลองประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 930,081.82 บาท (เก้าแสนสามหมื่นแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิริยาวดี ต่อผลเจ้าพนักงานธุรการ ปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,095.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชไมพร เรืองแก้วหัวหน้าฝ่ายพัฒนาและจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม รามันเศษ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 99,095.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่ที่ 4 บ้านคลองประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษม รามันเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,095.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,095.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิริยาวดี ต่อผลเจ้าพนักงานธุรการ ปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน