กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนทราย

ที่ 7/64
วันที่ 1 กันยายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันกลุ่มเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักสุขภาพ จำนวน 74,875.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,875.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมรักสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮง
)
จพง.การเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 304,533.30 บาท (สามแสนสี่พันห้าร้อยสามสิบสามบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเต็มดวง วงศาปลัด อบต.ดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว ดาแม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 74,875.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
เต็มดวง วงศา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเปี่ยมวรรณา รักราวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสารีพะ แวบือราเฮงจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน