กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ

ที่ 05/2564
วันที่ 28 กันยายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโล๊ะหะลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ สำนักงานเลขานุการกองทุน โดย นายสุนทร จารุธนกุล ตำแหน่งกรรมการและเลขานุการกองทุน จำนวน 19,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ สำนักงานเลขานุการกองทุน โดย นายสุนทร จารุธนกุล ตำแหน่งกรรมการและเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ สำนักงานเลขานุการกองทุน โดย นายสุนทร จารุธนกุล ตำแหน่งกรรมการและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุล
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,000,695.06 บาท (หนึ่งล้านหกร้อยเก้าสิบห้าบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทราพร ส่องแสงกล้าเจ้าพนักงานธุรการรักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศลอยเมฆผู้อำนายการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละหะลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุลกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ โดตะเซะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ สำนักงานเลขานุการกองทุน โดย นายสุนทร จารุธนกุล ตำแหน่งกรรมการและ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ โดตะเซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ตะโละหะลอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเพียงพิศ ลอยเมฆผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน