กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการป้องกันโรคติดต่อ โรคระบาด และเหตุภัยพิบัติฉุกเฉิน ประจำปี 2564 (สนับสนุนงบประมาณกองทุนให้แก่โครงการจัดต้ังศูนย์แยกกักโรคในชุมชน (Community isolation) อำเภอรามัน)

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง

ที่ 020/2564
วันที่ 29 กันยายน 2021

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคติดต่อ โรคระบาด และเหตุภัยพิบัติฉุกเฉิน ประจำปี 2564 (สนับสนุนงบประมาณกองทุนให้แก่โครงการจัดต้ังศูนย์แยกกักโรคในชุมชน (Community isolation) อำเภอรามัน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลรามัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -10,824.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรวรรณ์ ธัมโรจน์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ สองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัมพร หนูประดิษฐ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอพี อีแตเบ็ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลรามัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตร์และสหกรณ์ สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702936
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอพี อีแตเบ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณ แก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน