กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ

ที่ 03/2564
วันที่ 30 กันยายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จัดตั้งศูนย์แยกกักโรคในชุมชน (Community Issolation) อำเภอรามัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน สาธารณสุขอำเภอรามัน ที่ทำการปกครองอำเภอรามัน ท้องถิ่นอำเภอรามัน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอำเภอรามัน จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลรามัน สาธารณสุขอำเภอรามัน ที่ทำการปกครองอำเภอรามัน ท้องถิ่นอำเภอรามัน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอำเภอรามัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลรามัน สาธารณสุขอำเภอรามัน ที่ทำการปกครองอำเภอรามัน ท้องถิ่นอำเภอรามัน องค์กรปกครองส่วนท้องถ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทธีรา มะลี
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 714,238.48 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยสามสิบแปดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ ดายามานักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทธีรา มะลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดวงดาว สุขจิตเกษมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละยะต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ หะนิแร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลรามัน สาธารณสุขอำเภอรามัน ที่ทำการปกครองอำเภอรามัน ท้องถิ่นอำเภอรามัน องค์กรปกครองส่วนท้องถ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทธีรา มะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะ หะนิแร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยะต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฎียะห์ ดายามานักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน