กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 3/2565
วันที่ 22 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงติดในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) เทศบาลเมืองเบตง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองเบตง จำนวน 372,895.00 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองเบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 372,895.00 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองเบตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เหมรา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,649,288.29 บาท (สองล้านหกแสนสี่หมื่นเก้าพันสองร้อยแปดสิบแปดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางดาเรีย ไมหมาดเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 372,895.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 372,895.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ อินทโมนีผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 372,895.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสกุล เล็งลัคน์กุลนายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 372,895.00 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสองพันแปดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองเบตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสกุล เล็งลัคน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 372,895.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 372,895.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา อินทร์สุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน