กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ L6959.003.2565
วันที่ 17 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ลุโบะสาวอ ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ จำนวน 96,285.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันสองร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบูคอรี สะโต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุ
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 548,305.97 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นแปดพันสามร้อยห้าบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแวนายก อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายบูคอรี สะโต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ลุโบะสาวอ

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน