กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง

ที่ 30/2565
วันที่ 25 มกราคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยเบาหวาน ศูนย์แพทย์ชุมชนคูหาสวรรค์ โรงพยาบาลพัทลุง ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์แพทย์ชุมชนคูหาสวรรค์ โรงพยาบาลพัทลุง จำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์แพทย์ชุมชนคูหาสวรรค์ โรงพยาบาลพัทลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินโครงการประกันสุขภาพ UC (เงินบำรุง) โรงพยาบาลพัทลุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ สายสิงห์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,454,344.15 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนห้าหมื่นสี่พันสามร้อยสี่สิบสี่บาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ปพิชญ์ ศรีหนูสุดเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรพนา หนูทวีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจุรินทร์ ขำผุดรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาทิต ไพศาลศิลป์นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44437546
ลงวันที่ 25 มกราคม 2565
จำนวนเงิน 24,800.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินโครงการประกันสุขภาพ UC (เงินบำรุง) โรงพยาบาลพัทลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ สายสิงห์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง

ลงชื่อ
 
(
นายวาทิต ไพศาลศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญนภา หนูฤทธิ์พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน