กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1

งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561

งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561

ชื่อโครงการ บริหารจัดการกองทุน ปี 2561

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

	กิจกรรม
1)	ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯครั้งที่ 1
2)	ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการเข้าร่วมประชุมชี้แจงและลงข้อมูลแผนงานโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพในพื้นที่และแนวทางการดำเนินงานกองทุนดูแลระยะยาวผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) ปี 2561
3)	ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 2
4)	เดินทางไปราชการ
5)	ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 3
6)	ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 4
7)	ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ ครั้งที่ 5

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ	(2) รายจ่าย	(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก สปสช. งวดนี้ = 30,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท		1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 30,000.00 บาท	รวมรายจ่าย (2) = 29,430.00 บาท	(1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 570.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) คงเหลือ 0.00

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาท

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายเฉลิม ศิริรัตน์ )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายเฉลิม ศิริรัตน์ )

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )