กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าสะบ้า

ที่ 8/2561
วันที่ 18 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าสะบ้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลท่าสะบ้า จำนวน 46,600.00 บาท (สี่หมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลท่าสะบ้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,400.00 บาท (สามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรียานุชแสงเสน่ห์
)
นักวิชาการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 684,947.22 บาท (หกแสนแปดหมื่นสี่พันเก้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวรภพอับดุลระหมานผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 3,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ นาคสอิ้งหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเวนิสชายเกตุปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาลชุมอักษรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,400.00 บาท (สามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล ชุมอักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าสะบ้า

ลงชื่อ
 
(
นายวรภพอับดุลระหมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ นาคสอิ้งหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน