กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา

ที่ 7/2560
วันที่ 11 กันยายน 2560

เรียน นายก ิิอบต.สะดาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะดาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยี่ยมบ้านสานใจผู้พิการ ผู้สูงวัย ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะดาวา จำนวน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะดาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุดนิสาเจ๊ะอุบง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาฟีซะห์มามะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 866,393.71 บาท (แปดแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยเก้าสิบสามบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี นิลพันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก ิิอบต.สะดาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอซีดะห์ ยูโซ๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะดาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบงนายก ิิอบต.สะดาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08903740
ลงวันที่ 11 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 35,200.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุดนิสาเจ๊ะอุบง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกสบัญชีเลขที่ 01-011-284832-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิมล เจ๊ะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก ิิอบต.สะดาวา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาฟีซะห์มามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรีน เบ็ญหะยีแวดาโอ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน