กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 6/2565
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ" มาเล่นบาสกันเถอะ เพื่อสุขภาพที่แข็งแรง" ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายสุวิทย์ ศิวาวุธ ชมรมบาสเกตบอลอำเภอเบตง จำนวน 73,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายสุวิทย์ ศิวาวุธ ชมรมบาสเกตบอลอำเภอเบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 73,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุวิทย์ ศิวาวุธ ชมรมบาสเกตบอลอำเภอเบตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,501,103.29 บาท (สามล้านห้าแสนหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางดาเรีย ไมหมาดเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 73,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ อินทโมนีผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 73,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ อินทโมนีผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 73,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศิริ มงคลประจักษ์ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 73,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุวิทย์ ศิวาวุธ ชมรมบาสเกตบอลอำเภอเบตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ อินทโมนี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางดาเรีย ไมหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 73,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 73,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดาเรีย ไมหมาดเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน