กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา

ที่ 11/2565
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองและเฝ้าระวังป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) ในโรงเรียนบ้านห้วยเต่า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยเต่า จำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยเต่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านห้วยเต่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุดสวาท สังข์น้อย
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คูหา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,364,641.87 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นสี่พันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุพาพร ทองทรายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินทร์ลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต เอียดสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุขนายกองค์กา่รบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านห้วยเต่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์กา่รบริหารส่วนตำบลคูหา

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน