กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง

ที่ 5/2565
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนวัดไพรสณฑ์ เรียน onsite ปลอดภัยห่างไกลโควิด ค้นหาคัดกรองเชิงรุกด้วยชุดตรวจโควิด Antigen Test Kit ในสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดไพรสณฑ์ จำนวน 47,685.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดไพรสณฑ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 47,685.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดไพรสณฑ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกมลชัย จันทร์ศรี
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 344,706.71 บาท (สามแสนสี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยหกบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 47,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 47,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สมหวัง เกลี้ยงทองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 47,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 47,685.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดไพรสณฑ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 47,685.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 47,685.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์เลขานุการด้านการเงินฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน