กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ

ที่ 2/2565
วันที่ 29 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ“บริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการ” ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 74,210.50 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสองร้อยสิบบาทห้าสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ โดย นางฟารีดะห์ มะเกะ ตามมติที่ประชุม ครั้งที่2/25 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัย ขุนทอง
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บาราเฮาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 821,236.31 บาท (แปดแสนสองหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสามสิบหกบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีดะห์ มะเกะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บาราเฮาะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่่วนนูรียะห์ นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัย ขุนทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัย ขุนทองเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บาราเฮาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37642703
ลงวันที่ 29 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 13,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ โดย นางฟารีดะห์ มะเกะ ตามมติที่ประชุม ครั้งที่2/25
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัย ขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บาราเฮาะ

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์ธินันท์ เอกวิริยะพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้แทนประสานงานศูนย์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่่วนนูรียะห์ นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน