กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยี่งอ

ที่ 2/65
วันที่ 10 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยี่งอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศาสนาสร้างสุขภาพ ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ จำนวน 61,280.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,280.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิตารมีซี แวดาโอะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 518,842.97 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยสี่สิบสองบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายตูมีซี ลาเต๊ะเจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 61,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ ลาเต๊ะกรรมการและเลขานุการกองทุน อบต.ยี่งอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ เจะเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23354138
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 61,280.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิ เจะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยี่งอ

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ จันทรโคบุตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน