กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด

ที่ 65-L5267-02-01
วันที่ 7 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ การป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธาน อสม.หมู่ที่ 3 ต.ป่าขาด จำนวน 28,132.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธาน อสม.หมู่ที่ 3 ต.ป่าขาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,132.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนชมรมอาสา หมู่ที่ 3 ต.ป่าขาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 409,464.98 บาท (สี่แสนเก้าพันสี่ร้อยหกสิบสี่บาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายฮาสัน หมัดศิริหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 28,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี คงรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสืบศักดิ์กระดี่ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,132.00 บาท (สองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนชมรมอาสา หมู่ที่ 3 ต.ป่าขาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี คงรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,132.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,132.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา สุภาวะไตรนวก.พัสดุ รักษาราชการแทน นวก.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน