กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด

ที่ 03/2565
วันที่ 10 มีนาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูขุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) โรงเรียนวัดคูขุด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดคูขุด (เพื่อมประชานุกูล) จำนวน 82,990.00 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดคูขุด (เพื่อมประชานุกูล) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 82,990.00 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดคูขุด (เพื่อมประชานุกูล) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชินภัค อรุณพันธุ์
)
นักพัฒนาชุมชน ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 269,637.68 บาท (สองแสนหกหมื่นเก้าพันหกร้อยสามสิบเจ็ดบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา สมกายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 82,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยพร ตั้งตรงกิจเจริญนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 82,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลาด อรุโณประโยชน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 82,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 82,990.00 บาท (แปดหมื่นสองพันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดคูขุด (เพื่อมประชานุกูล)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงศ์ หนูสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด

ลงชื่อ
 
(
นายสุทธีธรรม โกมลหิรัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูขุด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 82,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 82,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชินภัค อรุณพันธ์ุนักพัฒนาชุมชน ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน