กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์

ที่ 7/2561
วันที่ 19 มิถุนายน 2561

เรียน นายก อบต.แหลมโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มเสี่ยงสูงในโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปาตาบูดี จำนวน 27,720.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปาตาบูดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,720.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.บ้านปาตาบูดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายหัตทชัย ทะวงศ์
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,074,121.73 บาท (สองล้านเจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันสารีก๊ะ มุซายีหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษกรรัตน์ นุ่งอาหลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.แหลมโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูริพัฒน์ จรัสสาธรวัฒน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิมะ เจะอาแวนายก อบต.แหลมโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,720.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.บ้านปาตาบูดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิมะ เจะอาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.แหลมโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นายภูริพัฒน์ จรัสสาธรวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.แหลมโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,720.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,720.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษกรรัตน์ นุ่งอาหลีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน