กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองกวาง

ที่ 06/2565
วันที่ 22 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองกวาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองกวาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.นาปรัง จำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.นาปรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.นาปรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพชรมน รัตนะ
)
หน.ฝ่ายบริหารงานทั่วไป รก.หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 111,273.17 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยเจ็ดสิบสามบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ สุวรรณโณนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรณู เอียดแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองกวาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพร หนูสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองกวาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญรตา แก้วสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองกวาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 74,100.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.นาปรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญรตา แก้วสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองกวาง

ลงชื่อ
 
(
นางเรณู เอียดแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง อบต.คลองกวาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ สุวรรณโณนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน