กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ

ที่ 1/2565
วันที่ 21 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กตำบลตันหยงลิมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ จำนวน 32,545.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,545.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิกา หมื่่นชล
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,052,223.74 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นสองพันสองร้อยยี่สิบสามบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญดา อยู่ประเสริฐเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,545.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญศรี ไชยแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,545.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยยุทธ์ สังข์สุวรรณผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,545.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซเดน อาแวเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยลิมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1813076
ลงวันที่ 21 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 32,545.00 บาท (สามหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญศรี ไชยแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยลิมอ

ลงชื่อ
 
(
นายไซเดน อาแวเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,545.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,545.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิกา หมื่นชลนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน