กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ที่ 26/65
วันที่ 20 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา(Covid-19) โรงเรียนบ้านห้วยม่วง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยม่วง จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านห้วยม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านห้วยม่วง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 811,974.65 บาท (แปดแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาณี ชูสกุลจพง.การเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนิท เพียรมิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38732206
ลงวันที่ 20 เมษายน 2565
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านห้วยม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
วชิราวุทธ์ เจริญฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวิรชัย ชำนาญเหนาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน