กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน

ที่ 010/2565
วันที่ 5 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านใหม่ จำนวน 35,920.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,920.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านใหม่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรี โทบุรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 80,572.95 บาท (แปดหมื่นห้าร้อยเจ็ดสิบสองบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 35,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา สุวรรณกุลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลานรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิวัฒน์ กูลณรงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ แก้วศรีบุญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,920.00 บาท (สามหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มรักษ์สุขภาพบ้านใหม่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ แก้วศรีบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา สุวรรณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo