กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 20/2565
วันที่ 22 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคจากการเผชิญภัยพิบัติและโรคระบาด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน จำนวน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตำบลท่าหมอไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 370,480.55 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นสี่ร้อยแปดสิบบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี หนูเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตำบลท่าหมอไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรระวี สุกแก้วคนงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน