กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง

ที่ 011/2565
วันที่ 2 มิถุนายน 2022

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลูปัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.กาลูปัง จำนวน 27,016.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.กาลูปัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,016.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.กาลูปัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ ธิติธีรนนท์
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,822.54 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบสองบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรวรรณ์ ธัมโรจน์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,016.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ สองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัมพร หนูประดิษฐ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสูไลมาน วอโตะแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,016.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.กาลูปัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตร์และสหกรณ์ สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702936
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสูไลมาน วอโตะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลูปัง

ลงชื่อ
 
(
นางสมใจ สองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,016.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,016.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทักษวรรณ แก้วทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน