กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง

ที่ 12/2565
วันที่ 23 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลป่าชิง ปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลป่าชิง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา จำนวน 209,200.00 บาท (สองแสนเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลป่าชิง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 209,200.00 บาท (สองแสนเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชวน แก้วทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 365,546.77 บาท (สามแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณ อินทปานเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 209,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาลี ทองเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 209,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาติ กรรัศมีโชติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 209,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอเดช สมันดาโอะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 209,200.00 บาท (สองแสนเก้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตำบลป่าชิง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกอเดช สมันดาโอ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ลงชื่อ
 
(
นางมาลี ทองเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 209,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชวน แก้วทอง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายวิชาติ กรรัศมีโชติ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 209,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณ อินทปานเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน