กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ

ที่ 30/2565
วันที่ 10 สิงหาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างภูมิคุ้มกันกลุ่มเสี่ยงและเฝ้าระวังยาเสพติดในสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ตาดีกาดารุลฟาละห์ หมู่ที่ 11 บ้านตือลาฆอปาลัส จำนวน 37,620.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ตาดีกาดารุลฟาละห์ หมู่ที่ 11 บ้านตือลาฆอปาลัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,620.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) ดารุลฟาละห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 931,548.43 บาท (เก้าแสนสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 37,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลราซิ ลอแมปลัดเทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิทนายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,620.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การศึกษาอิสลามประจำมัสยิด (ตาดีกา) ดารุลฟาละห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณ ไทยสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลกะลุวอเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนรัตน์ ศรีสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยรัตน์ ศรีสวัสดิ์จพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน