กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ

ที่ 18/2565
วันที่ 19 กรกฎาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลังเด็กและเยาวชนรุ่นใหม่ พ้นภัยจากยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาศักยภาพเด็กและเยาวชนบ้านปลักซิมปอ (มัสยิดนูรุลฮีดายะห์) จำนวน 28,250.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาศักยภาพเด็กและเยาวชนบ้านปลักซิมปอ (มัสยิดนูรุลฮีดายะห์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,250.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาศักยภาพเด็กและเยาวชนบ้านปลักซิมปอ(มัสยิดนูรุลฮีดายะห์)โดยนายซัลมาน บูเดียะและนายรอซีน ไม้ส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนีย์ เละสัน
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 378,964.05 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันเก้าร้อยหกสิบสี่บาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนีย์ เละสันนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสูดีมัน ยูโซ๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิดา ตันเจริญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะห์ บูเดียะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,250.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาศักยภาพเด็กและเยาวชนบ้านปลักซิมปอ(มัสยิดนูรุลฮีดายะห์)โดยนายซัลมาน บูเดียะและนายรอซีน ไม้ส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิดา ตันเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ลงชื่อ
 
(
นายสูดีมัน ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศารัตน์ หมาดโซ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน