กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 26/2565
วันที่ 11 สิงหาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ ควบคุมและป้องกันบ้าน โรงเรียน ชุมชน ปลอดลูกน้ำยุงลาย บ้านกม.26ใน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครหมู่บ้าน บ้านกม.26ใน จำนวน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครหมู่บ้าน บ้านกม.26ใน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานของหมู่บ้าน กม.26ใน ม.2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารียะ สาเมาะแม
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 228,638.34 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบแปดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชมา คลานุรักษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ วาเยะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะนายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49339917
ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนาสาธารณสุขมูลฐานของหมู่บ้าน กม.26ใน ม.2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรุสะดี ดีสาเอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายแวอันวารี แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจนักวิชาการคลังชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน