กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด

ที่ 65-L5267-02-14
วันที่ 5 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพ อนามัยและสิ่งแวดล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าขาด จำนวน 35,815.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดป่าขาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,815.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนวัดป่าขาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิชญา ปานนุ่ม
)
นักพัฒนาชุมชนปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 149,322.20 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันสามร้อยยี่สิบสองบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสงคราม จิตสุวรรณผู้อำนวยกองช่าง รก.แทน ปลัดอบต.ป่าขาด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 35,815.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา สุภาวะไตรนักวิชาการพัสดุ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,815.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสงคราม จิตสุวรรณผอ.กองช่าง รก.แทน ปลัดอบต.ป่าขาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,815.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,815.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดป่าขาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ บุญกำเนิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,815.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,815.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลทิพย์ เลี่ยนเห่านักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน