กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 21-2565
วันที่ 7 กันยายน 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้ออุปกรณ์ออกกำลังกายให้แก่ชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.บ้านตาราแดะ จำนวน 9,940.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.บ้านตาราแดะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,940.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่ม อสม.บ้านตาราแดะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
รองปลัด อบต. ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 487,173.45 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอมาน วาเตะรองนายก รักษาราชการแทน นายก อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50436057
ลงวันที่ 19 กันยายน 2565
จำนวนเงิน 9,940.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม อสม.บ้านตาราแดะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก รักษาราชการแทน นายก อบต.บันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -เบิกจ่ายให้แก่ โครงการจัดซื้ออุปกรณ์ออกกำลังกายให้แก่ชุมชน จำนวน 9,940.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน