กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 23-2565
วันที่ 7 กันยายน 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายแอโรบิกเพื่อสุขภาพในทุกกลุ่มวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาบันนังสาเรง จำนวน 21,050.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาบันนังสาเรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,050.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธานกลุ่มจิตอาสาบันนังสาเรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
รองปลัด อบต. ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 441,764.45 บาท (สี่แสนสี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยหกสิบสี่บาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอมาน วาเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50436054
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,050.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มจิตอาสาบันนังสาเรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -เบิกจ่ายให้แก่ โครงการออกกำลังกายแอโรบิกเพื่อสุขภาพในทุกกลุ่มวัย จำนวน 21,050.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน