กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง

ที่ 05/2566
วันที่ 3 ตุลาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กปฐมวัยขับขี่ปลอดภัยสวมใส่หมวกนิรภัย(ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนนิคมสร้างตนเองเทพา) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนนิคมสร้างตนเองเทพา จำนวน 28,090.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนนิคมสร้างตนเองเทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,090.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิชุตา เภามี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกชกร เสริมภักดิ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 918,196.90 บาท (เก้าแสนหนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย หนูคล้ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,090.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กชุมชนนิคมสร้างตนเองเทพา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอรสา จินดาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,090.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,090.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทิวาขวัญ ดวงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน