กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ

ที่ 16/2565
วันที่ 26 กันยายน 2565

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กิจกรรมจัดซื้อโน๊ตบุ๊ค และเครือ่งปริ้นเตอร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 27,490.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,490.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอามีนา แดงวิไล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมามะรอพี บือราเฮง
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดอบต.กระเสาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 9,592.19 บาท (เก้าพันห้าร้อยเก้าสิบสองบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 27,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลกระเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมามะรอพี บือราเฮงหัวหน้าสำนักปลัดรักษาราชการแทนปลัดอบต.กระเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล บือราเฮง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,490.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ หจก.ดับเบิ้ลคลิ๊ก คอมพิวเตอร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพศาล บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมามะรอพี บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,490.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,490.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามีนา แดงวิไลนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน