กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ 65-02-0004
วันที่ 12 กันยายน 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและให้ความรู้เกี่ยวกับสถานการณ์การแพร่ระบาดไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนบ้านสาคู ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสาคู จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสาคู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวชฎาธาร หมานสะยะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรา กูดือราแม
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 822,674.07 บาท (แปดแสนสองหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์อนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรา กูดือราแมรองปลัด อบต.บาเจาะ รักษาราชการแทน ปลัดอบต.บาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 39375319
ลงวันที่ 12 กันยายน 2565
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ รายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านสา๕ุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอัศธาวุฒิ สอเหลบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโสพิศ พงค์รัตน์อนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน