กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 02/2566
วันที่ 13 ธันวาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร จำนวน 85,900.00 บาท (แปดหมื่นห้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,250.00 บาท (สองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนกวรรณ คงแก้ว
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 350,311.38 บาท (สามแสนห้าหมื่นสามร้อยสิบเอ็ดบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี หนูเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,250.00 บาท (สองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ลงชื่อ
 
(
นายภาภัค รักหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรระวี สุกแก้วคนงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน