กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ 21/2566
วันที่ 2 ตุลาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพตำบลลุโบะสาวอ ประจำปี พ.ศ. 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ จำนวน 96,789.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยแปดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,310.00 บาท (สองพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นราก็อปปี้แอนด์เซอร์วิส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุสณี ยาหะยอ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 524,354.58 บาท (ห้าแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยห้าสิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา นิ่มดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภาพร นพคุณขจรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50518779
ลงวันที่ 28 กันยายน 2566
จำนวนเงิน 2,310.00 บาท (สองพันสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา นิ่มดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : วัสดุคอมพิวเตอร์ปีงบ2566
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน