กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร

ที่ 14/2566
วันที่ 1 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการได้รับวัคซีนในเด็ก 0-5 ปี ครบตามเกณฑ์ ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร จำนวน 28,750.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,750.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวญาฮีด๊ะ มะรือโบอูมา
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 362,371.09 บาท (สามแสนหกหมื่นสองพันสามร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิรดา บือซานักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร รรท. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ยีดิงปลัด อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ สาเร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,750.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซ๊ะ สาเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสอบารีหย๊ะ สะดอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัดอบต.ผดุงมาตร รรท. ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน