กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง

ที่ 20/2566
วันที่ 8 มิถุนายน 2566

เรียน นายก อบต.ควนปริง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนปริง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ควนปริง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควนปริง จำนวน 72,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควนปริง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรัตติกาล หะจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทัยวรรณ ไกรทอง
)
หัวหน้าหน่วยงานกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 729,758.19 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบแปดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิลาวัลย์ เกิดภิบาลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี สงสุวรรณหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ควนปริง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอลงกรณ์ ไชยเสนีย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนปริง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจน จันโหนงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนปริง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13811923
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,800.00 บาท (หกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรัตติกาล หะจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010572758366
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจน จันโหนง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนปริง

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี สงสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติกาล หะจิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน