กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ที่ 15/2560
วันที่ 23 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้โรคขาดสารอาหารแก่เด็ก เยาวชน และผู้ปกครอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ จำนวน 22,586.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,586.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจ
)
ประธานอนุกรรมการฝ่ายเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 831,515.56 บาท (แปดแสนสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสิบห้าบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทองเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,586.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทองเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,586.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเอกจิตรา เมืองสงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,586.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอซะ หะมะนายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14574325
ลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 22,586.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยแปดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกสบัญชีเลขที่ 012612300207
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอซะ หะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,586.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,586.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ผลกิจประธานอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าโครงการอบรมให้ความรู้โรคขาดสารอาหารแก่เด็ก เยาวชน และผู้ปกครอง ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ ครั้งที่ 2/2560 เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม 2560
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน