กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ที่ 3/2560
วันที่ 15 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนผู้สูงอายุ รุ่นที่1 ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เกาะสุกร จำนวน 41,865.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด อบต.เกาะสุกร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,865.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัด อบต.เกาะสุกร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวดี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 241,923.35 บาท (สองแสนสี่หมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบสามบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา คงสีเจ้าพนักงานการเงินและการบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,865.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันจิรา สาราบรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชญานนท์ ชุมปถัมภ์ปลัด อบต.เกาะสุกร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางราตรี จิตรหลังนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11059867
ลงวันที่ 15 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 41,865.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด อบต.เกาะสุกร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาหาดสำราญบัญชีเลขที่ 014572497526
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชญานนท์ ชุมปถัมภ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสุกร

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ขาวดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,865.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันจิราสาราบรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน