กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 1/2566
วันที่ 16 มกราคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.เขาหัวช้าง ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง จำนวน 104,989.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,250.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดูลียา จงกลบาล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 82,251.26 บาท (แปดหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการนายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41316274
ลงวันที่ 16 มกราคม 2566
จำนวนเงิน 7,250.00 บาท (เจ็ดพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาว ดูลียา จงกลบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาแม่ขรี บัญชีเลขที่ 013452944631
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาว ดูลียา จงกลบาล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : รายละเอียดประกอบใบเบิกเงิน 1/2566 จำนวน 7,250 บาท 1.ค่าตอบแทนการประชุมกองทุนฯ - คณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 15 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท - คณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 2 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 600 บาท - ผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 1 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 200 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 6,800 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 18 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน